Трехкамерный кардиостимулятор нужен при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (35% и ниже), если желудочки сокращаются несинхронно, а симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную лекарственную терапию. Главный признак диссинхронии на ЭКГ — широкий комплекс QRS, особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса. Второй частый повод — необходимость постоянной стимуляции желудочков у пациента со слабой сократимостью миокарда. Такие устройства выпускают и в России: ICR Group разработала первый отечественный трехкамерный имплантируемый кардиостимулятор для ресинхронизирующей терапии.
Основные показания к ресинхронизирующей терапии
Обычный двухкамерный аппарат стимулирует правое предсердие и правый желудочек. В трехкамерном системе есть третий электрод, который через коронарный синус проводят к боковой стенке левого желудочка. Бивентрикулярная стимуляция заставляет оба желудочка сокращаться одновременно, и насосная функция сердца частично восстанавливается.
Решение принимают по сочетанию критериев, а не по одному показателю. Ниже приведены ориентиры из рекомендаций Европейского общества кардиологов (2021) для пациентов с синусовым ритмом, фракцией выброса не выше 35% и симптомами сердечной недостаточности на фоне оптимальной медикаментозной терапии.
| Морфология и ширина QRS | Сила рекомендации | Что это значит на практике |
|---|---|---|
| Блокада левой ножки, QRS 150 мс и шире | Класс I | Имплантация показана, ответ на терапию наиболее вероятен |
| Блокада левой ножки, QRS 130–149 мс | Класс IIa | Имплантация целесообразна |
| Другая морфология, QRS 150 мс и шире | Класс IIa | Обычно рекомендуют, решение индивидуальное |
| Другая морфология, QRS 130–149 мс | Класс IIb | Можно рассмотреть, польза менее предсказуема |
| QRS уже 130 мс | Не показана | Ресинхронизация не помогает и может навредить |
Отдельная ситуация — атриовентрикулярная блокада высокой степени у человека со сниженной фракцией выброса. Постоянная стимуляция только правого желудочка со временем усугубляет диссинхронию, поэтому таким пациентам сразу предпочитают ресинхронизирующую систему. Похожая логика применяется при фибрилляции предсердий, когда планируют аблацию АВ-узла.
Когда эффект слабее, чем ожидают
Часть пациентов (их называют «нереспондерами») не получает заметного улучшения. Чаще так бывает при узком QRS, неспецифической внутрижелудочковой задержке проведения, обширных рубцах после инфаркта в зоне, куда подводят левожелудочковый электрод. Иногда проблема в технике: электрод не удалось установить в оптимальную вену коронарного синуса.
Многое решает доля бивентрикулярной стимуляции. Целевой ориентир — не менее 98% сердечных сокращений; частые желудочковые экстрасистолы или фибрилляция предсердий с быстрым ритмом этот процент снижают. Поэтому на контрольных визитах врач подбирает AV- и VV-задержки и проверяет, сколько сокращений действительно навязано аппаратом.
Если у пациента высокий риск внезапной смерти, вместо обычного стимулятора (CRT-P) рассматривают ресинхронизирующий дефибриллятор (CRT-D). Выбор зависит от причины кардиомиопатии, возраста и сопутствующих заболеваний.
Что умеет современный ресинхронизирующий аппарат
Возможности программирования прямо влияют на результат. Отечественный crt кардиостимулятор выполняет бивентрикулярную стимуляцию с набором настраиваемых параметров, детектирует эпизоды нарушений ритма и записывает их в память — на контрольном осмотре врач видит, что происходило между визитами. Настраиваемые слепые периоды нужны, чтобы аппарат не принимал помехи или собственные стимулы за сердечные сокращения. Ночная частота стимуляции и мониторинг импеданса электродов помогают экономить батарею. Подробнее о характеристиках можно узнать на сайте производителя.
Вопросы и ответы
Можно ли поставить трехкамерный стимулятор, если фракция выброса 40%?
Как правило, нет: стандартные показания относятся к фракции выброса 35% и ниже. Исключения возможны при умеренно сниженной фракции, если пациенту требуется постоянная стимуляция желудочков, — тогда решение принимают индивидуально.
Через сколько становится легче после имплантации?
Часть пациентов замечает уменьшение одышки уже в первые недели, но обратное ремоделирование левого желудочка обычно оценивают через 3–6 месяцев по данным ЭхоКГ. Без продолжения лекарственной терапии эффект будет хуже.
Зачем ставить трехкамерный аппарат, если пульс нормальный?
Ресинхронизация лечит не редкий пульс, а несогласованное сокращение желудочков. Даже при нормальной частоте ритма широкий QRS означает, что стенки левого желудочка работают вразнобой и сердце теряет насосную силу.